Wniosek o przyjęcie w poczet członków Stowarzyszenia Palestyńskich lekarzy w Polsce Nazwisko *: Imię / imiona *: Data urodzenia *: Adres - ulica *: Numer domu / mieszkania *: Kod pocztowy *: Miejscowość *: Telefon *: E-mail *: Zawód *: Specjalność *: Data złożenia wniosku *: Data wpłaty składki członkowskiej *: Administratorem Państwa danych osobowych podanych w powyższym formularzu jest Stowarzyszenie Palestyńskich Lekarzy w Polsce. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Zostałam/-em poinformowany o zakresie i celach przetwarzania moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Palestyńskich lekarzy w Polsce. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesyłania Biuletynu Informacyjnego Stowarzyszenia Palestyńskich lekarzy w Polsce. * - pole wymagane Wniosek w formacie docx do pobrania